Financial Assistance Application
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English Charity Care Application Packet.pdf
Spanish Charity Care Application Packet.pdf

We're Here to Help

At Minneola District Hospital, we understand that medical expenses can create financial hardship. Our Financial Assistance Program is designed to help eligible patients who need assistance paying for medically necessary healthcare services.

If you are experiencing financial difficulty, we encourage you to complete a Financial Assistance Application. The application packet is available below in English and Spanish.

How to Apply

  1. Download and complete the Financial Assistance Application packet below.
  2. Include information for all persons living in your household.
  3. Return the completed application along with all required documentation.

Required Documentation

For income verification, please include copies of the following:

  1. Last 2 months of employer pay stubs
  2. Written documentation from all income sources
  3. All bank statements for the last 2 months
  4. Year, make, model, and mileage of all vehicles
  5. Federal income tax return for the most current year
  6. Proof of credit card debt
  7. Proof of medical debt
  8. Proof of Medicaid approval or denial (a denial letter must be no more than 60 days old)

Important: Please include ALL requested information with your application. Applications missing any required information will be denied.

Submit Your Application

Drop off or mail your completed application to:

Minneola District Hospital
PO Box 127
Minneola, KS 67865

A letter of determination will be mailed to you once a decision has been made on your application.

Questions?

Our Billing Team is happy to help.
Phone: 620-885-3045
Email: billing@minneolahealth.com

Programa de Asistencia Financiera (Español)

En Minneola District Hospital entendemos que los gastos médicos pueden representar una dificultad financiera. Nuestro Programa de Asistencia Financiera está diseñado para ayudar a los pacientes elegibles que necesitan apoyo para cubrir el costo de los servicios médicos necesarios.

Cómo Solicitar Asistencia

  1. Descargue y complete la Solicitud de Asistencia Financiera en español que aparece abajo.
  2. Incluya la información de todas las personas que viven en su hogar.
  3. Devuelva la solicitud completa junto con toda la documentación requerida.

Documentación Requerida

Para verificar sus ingresos, incluya copias de lo siguiente:

  1. Últimos 2 meses de recibos de sueldo del empleador
  2. Documentación escrita de todas las fuentes de ingresos
  3. Todos los estados de cuenta bancarios de los últimos 2 meses
  4. Año, marca, modelo y kilometraje de todos los vehículos
  5. Declaración de impuestos federales del año más reciente
  6. Comprobante de deuda de tarjetas de crédito
  7. Comprobante de deuda médica
  8. Comprobante de aprobación o denegación de Medicaid (la carta de denegación no debe tener más de 60 días de antigüedad)

Importante: Incluya TODA la información solicitada con su solicitud. Las solicitudes a las que les falte información requerida serán rechazadas.

Envíe Su Solicitud

Entregue en persona o envíe por correo a:

Minneola District Hospital
PO Box 127
Minneola, KS 67865

Recibirá una carta de determinación por correo una vez que se tome una decisión sobre su solicitud.

¿Tiene Preguntas?

Nuestro equipo de facturación está disponible para ayudarle.
Teléfono: 620-885-3045
Correo electrónico: billing@minneolahealth.com